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글제목 불임(infertility)
작성자 관리자 (admin@kodc.co.kr)
작성일 2017-02-07 [13:11:00] 조회수 6,856


정의


불임이란 피임을 시행하지 않은 부부가 정상적인 부부관계에도 불구하고 1년 이내에 임신에 도달하지 못한 경우로 정의한


다. 이는 다시 이전에 한번도 임신을 경험하지 못한 경우를 일차성 불임으로, 이전에 분만에 이르지 못했더라도 임신을 했


던 적이 있었던 경우를 이차성 불임으로 세분할 수 있다.



원인


남성 또는 여성의 생식세포(정자 또는 난자)의 발생부터 정자와 난자의 수정, 수정된 배아의 발달, 배아의 자궁 내 착상까지


전 과정 중 어느 한 단계에서라도 이상이 있으면 불임이 될 수 있다. 불임의 주요 원인에는 다음과 같은 것들이 있다.



1) 남성 요인(male factor)


2) 난소 기능 저하(decreased ovarian reserve)


3) 배란 장애(ovulatory disorder)


4) 난관 손상, 결찰(매듭), 또는 난관주위 유착(tubal injury, blockage, or paratubal adhesions)


5) 자궁경관 또는 면역학적 요인(cervical and immunologic factors)


6) 자궁인자(uterine factors)


7) 면역학적 이상(immunologic aberration), 감염(infection), 심한 전신적 질환(serious immunologic illnesses)


8) 원인 불명(unexplained): 난관, 난관주위 유착을 동반하지 않는 자궁내막증 포함


배우자 중 어느 한 쪽에서 정상적으로 수정 가능한 생식세포(gamete)를 만들어 낼 수 없는 선천적 또는 후천적 결함이 있을


수 있고, 여성에서 자궁이 없는 경우도 있다.



이러한 특수 상황에 처한 부부는 입양을 하거나 생식세포를 제공받거나 또는 대리모(surrogacy) 프로그램을 이용할 수 있


다. 그러나 대부분의 불임 부부는 이러한 절대적 불임 상태가 아니며, 수태능력이 저하된 상태(subfertility)로 볼 수 있다.



따라서 대부분의 부부는 시간이 지나면 임신이 될 수 있지만, 알려진 원인이 있든 없든 간에 이들 부부에서의 가임력은 매


우 떨어져 있는 상태이므로 불임 치료를 시작하도록 권장하고 있다.



특히 나이가 많은 여성의 경우 자연 임신을 시도하는 동안 생물학적 나이가 증가함과 동시에 난소의 기능이 점차 저하되어


임신이 더욱 어려워지기 때문에 의학적으로 임신 시도를 하는 것이 좋다. 뚜렷한 불임의 원인이 있는 경우뿐만 아니라 원인


불명의 불임에서도 효과적인 실험적 치료(empiric treatment)를 통해 임신의 확률을 높일 수 있다. 결과적으로 이러한 치료


의 목표는 생식세포와 자궁의 상태를 임신에 최적화시켜 수정 및 착상의 가능성을 최대화시키는 것이다.



증상


적절한 임신 시도에도 불구하고 임신이 이루어지지 않음



진단


불임증의 구체적 원인을 진단하기 위한 여러 가지 검사를 시행하게 된다.



검사


1) 기초검사: 기본적인 건강상의 문제점을 발견하기 위한 검사. 혈액검사, 혈액형검사, 항체검사(VDRL, anti-HIV, HBsAg,


anti-HBs 등), 요검사



2) 호르몬검사: 갑상선자극호르몬, 유즙분비호르몬, 월경 주기 3일째의 성선자극호르몬(FSH, LH), 에스트로겐, 황체호르몬


(progesterone) 검사, 고안드로겐혈증(남성호르몬 과다 혈증) 의심 시 테스토스테론/ 디하이드로에피안드로스테론 황화합


물(dehydroepiandrosterone sulphate)(testosterone/DHEAS) 등


3) 정액검사: 남성 요인이 불임의 약 40%를 차지하므로 기본적으로 시행해야 할 검사이다.


4) 배란검사: 배란이 되는지를 간접적으로 확인하는 검사들이며 기초 체온표, 황체 호르몬측정(추정된 배란일로부터 7일 에


서 10일 후에 시행), 초음파검사, 자궁내막조직검사 등이 시행된다.


5) 자궁경부점액검사 및 성교 후 검사


- 불임 부부의 성교가 적절한 방법으로 행하여 지는지, 자궁 경부 점액이 정자의 생존에 적당한지, 정자가 자궁 경관내에 도


  달할 수 있는지 등을 평가한다.


- 배란일 직전에 2~3일간 금욕한 후 성교를 가진 뒤 내원하여 자궁경관 내에서 점액을 채취하여 현미경하에서 정자의 수


   및 운동성을 관찰한다.


6) 자궁난관조영술


- 불임증의 원인 인자 중 난관 인자, 복막 인자, 자궁인자 등은 여성 불임증의 30-40%를 차지하므로 이에 대한 정보를 제공


   해 줄 수 있는 매우 중요한 검사이다.


- 질경을 넣고 자궁안에 조영제를 주입하면서 자궁강-난관-복강까지 조영제가 퍼져나가는 상태를 x-ray로 촬영하여 평가


   하는 검사로 자궁강 내의 협착, 종괴(혹), 난관 폐색(막힘) 등에 대한 평가가 가능함


- 생리가 완전히 끝나고 배란이 되기 전, 즉 월경 주기의 7~11일째에 시행한다.


- 검사로 인해 난관의 점액괴(mucus plug)가 제거되는 효과로 인하여 검사 이후 임신율이 높아진다는 보고가 있다.


- 사람에 따라 다르지만 약간의 통증은 있어 대개 시술 전 진통제를 복용하도록 하고, 가능성이 낮으나 검사로 인한 골반감


   염을 예방하기 위해 예방적 항생제를 복용하게 한다.


7) 진단복강경검사


기본적 불임 검사에서 이상이 발견되지 않았을 때에 고려한다. 기본적 불임 검사 후 복강경 검사 시행까지 기다려 보는 기


간은 환자의 연령, 과거 시행 받은 수술의 종류와 소견, 자궁난과 조영술 소견 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 한다.



복강경 검사는 월경 주기 제 7~11일, 즉 난포기 중반에 시행하는 것이 좋으며, 필요 시 시술 중 레이저나 골반경 수술에 의


한 치료를 병행할 수 있다. 난관 인자 및 복막 인자 불임증에서 가장 정확한 진단 방법은 복강경 검사이며 기본적 불임 검사


에서 확실한 불임의 인자가 진단되지 않은 환자 중 20~25%에서 복강경 검사 시 난관 주위 유착, 자궁내막증 등과 같은 병


리적 증상이 진단된다.



치료


1. 배란장애 환자에서의 배란유도(Ovulation induction)


배란유도(Ovulation Induction)란 배란이 안 되는 환자에서 수술 또는 약물 투여로 배란이 되도록 도와주는 것을 말하며, 과


배란유도(Controlled Ovarian Hyperstimulation)란 배란이 되는 환자에서 더 많은 난포를 얻어서 임신율을 올리기 위하여


주사용 과배란유도제를 투여하는 것을 말한다.


1) 클로미펜(clomiphene citrate; Clomid, serophene)


일반적으로 시상하부-뇌하수체 축이 온전하고, 내인성 난포호르몬 분비의 증거가 있는 무배란증 및 다낭성난소증후군, 황


체기 기능이상 등에 널리 사용된다. 약한 합성 에스트로겐 제제이나 배란 유도를 위한 목적의 용량으로 투여하였을 경우 에


스트로겐 길항제로 작용한다. 시상하부에서 에스트로겐 수용체에 장기간 결합하여 정상적인 시상하부-성선 에스트로겐 음


성되먹임(negative feedback)을 차단하여 무배란 여성에서 성선자극호르몬 분비호르몬의 분비의 강도를 증가시켜 결국 뇌


하수체에서의 성선자극호르몬의 합성을 증가시킨다. 배란율은 80~85%, 임신율은 40% 정도이고 이로 인한 임신은 대부분


치료 6 주기 이내에 일어난다. 부작용으로는 클로미펜의 항에스트로겐 효과(antiestrogenic effect)에 의하여 15-50%의 환


자에서 자궁경관 점액이 질적 또는 양적으로 나빠질 수 있다. 그 외에 혈관운동성 홍조(vasomotor flushes), 골반통, 오심,


유방통, 등이 보고되고 있으며 시력장애를 호소하는 경우 즉시 클로미펜의 투여를 중단하여야 한다. 드물게 난소 과자극증


후군이 발생할 수 있으나 중등도 이상의 난소과자극증후군의 발생은 드물다. 다태임신의 빈도가 증가하여 쌍태임신은 전체


클로미펜 배란유도 임신의 6.9%, 삼태임신(triplet)은 0.5%의 빈도로 발생한다. 간혹 임신이 된 줄 모르고 클로미펜을 투여


한 경우가 있는데 자연유산이나 기형아의 발생 빈도는 약물을 투여하지 않은 그룹과 차이가 없다고 보고되어 있다.


월경 주기, 혹은 프로게스테론 소퇴성 출혈(progesterone withdrawal bleeding) 제 5일에 시작하여, 보통 5일간 투여한다.


용량은 처음에는 하루 50mg으로 시작할 것이 권장된다. 어떤 환자는 25mg/day의 용량으로도 배란이 이루어진다. 배란의


감시는 자가 배란진단 시약(home urine LH kit)을 이용하여 확인한다. 배란을 확인하는 것은 다음 치료 계획을 수립하는데


있어 매우 중요한데 배란이 되나 임신이 되지 않는 것과 배란이 되지 않아 임신이 되지 않는 것은 다르기 때문이다. 배란이


일어나지 않으면 다음 주기에는 50mg을 증량한다. 미국 식품 의약품 안전청(FDA)에서는 100mg/d를 최고용량으로 제한할


것을 권유하고 있으나 11.8%의 여성에서 150mg 이상의 용량에서 배란이 이루어졌다는 보고가 있고 250mg까지도 안전하게


투여할 수 있다는 임상 연구가 있다. 배란은 통상 마지막 투여일로부터 5~10일 후에 이루어 진다. 따라서 배란 테스트는 생


리일 12~13일째부터 시작하여 양성이 확인될 때까지 매일 시행한다. 배란 시기가 확인되면 다음 주기부터는 배란 테스트는


5일 정도만 시행해도 된다. 예상되는 배란일 1~2일전부터 일주일간 2일 간격으로 부부관계를 하거나 배란 진단이 양성인


날부터 3일간 매일 부부관계를 하도록 하는 것도 임신의 가능성을 최대화할 수 있는 방법이다. 만약 자가 진단 시약으로 배


란이 확인되지 않으면 클로미펜 투약 후 초음파로 관찰하면서 우성난포가 발달하였지만 자발적인 내인성 황체화호르몬 상


승(LH surge)가 일어나지 않는다고 판단되면 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000 IU) 주사를 놓아 배란을 촉진하고 배란


이 예상되는 시점에 잠자리를 갖거나 인공수정을 시행한다. 클로미펜으로 배란이 되는 것이 확인되면 전체 임신 시도는 대


략 6 주기를 넘기지 않도록 한다. 여섯 주기의 시도 후에는 최대 누적 임신율에 도달하게 되고 이후의 추가적인 시도로 얻을


수 있는 이익이 없기 때문이다.


2) 성선자극호르몬(gonadotropin)


초기의 약품은 폐경기 여성의 소변에서 추출한 성선자극호르몬(FSH 75IU + LH 75 IU) 제제를 근육 주사하는 방법으로 사용


되기 시작하였다. 최근에는 분자유학적 기법을 이용하여 순수한 성선 자극호르몬 제제인 유전자 재조합 인간 난포자극 호


르몬(recombinant human FSH)을 생산하여 임상에 적용하고 있다. 적응증은 주로 저성선자극호르몬성 저성선증


(hypogonadotropic hypogonadism; 성선에서 호르몬이 만들어 지지 않아 생기는 성선호르몬 저하증) 환자들이 우선적인


대상이 되고, 과거 클로미펜 치료에 무반응일 경우, 비정상적인 황체기를 나타내는 경우에도 사용할 수 있다. 자연 주기와


비교하여 성선자극호르몬 투여 시 난포의 성장속도가 빠르다. 주기당 임신율은 30%, 6주기 동안 90%의 누적 임신율을 보


인다. 둘 이상의 태아를 임신하는 다태임신율은 최근 철저한 난소반응의 감시에도 불구하고 10~35% 정도로 보고되고 있


다. 자연유산율도 20~30%로 자연주기 임신과 비교하여 약간 증가되는 경향을 보이는데, 그 이유는 임신의 조기 진단, 다태


임신율의 증가 외에 비정상적인 배란, 부적당한 황체기 기능 등에 의한 것으로 추정된다. 기형아 발생률은 증가하지 않으


며, 합병증으로는 가장 심각한 것으로 난소 과자극 증후군, 약제에 대한 알레르기 반응에 의한 발열 등이 있을 수 있다.


3) 클로미펜과 성선자극호르몬


내인성(몸 속에서 만들어지는: endogenous) 여성호르몬이 있는 여성에서 클로미펜에 반응이 좋지 않을 경우에 사용할 수


있고, 내인성 성선자극호르몬을 이용하므로 성선자극호르몬의 소요량을 50%까지 줄일 수 있다. 클로미펜 100-200mg을 월


경 주기 2~5일째 시작하여 5일간 투여하고, 후반부터 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000 IU)의 투여 전까지는 매일 성


선자극호르몬을 투여한다. 성선자극호르몬 투여 방법과 비교했을 때 임신율은 비슷한 것으로 보고되고 있다.


4) 간헐적 성선자극호르몬 분비호르몬(GnRH) 투여


성선자극호르몬 분비호르몬의 적응증은 뇌하수체 기능은 있지만 클로미펜 치료에 실패한 무월경 환자이므로, 시상하부 기


능 이상이 있는 경우에 사용할 수 있고 난소과자극증후군의 빈도는 낮다. 휴대용 자동 펌프에 의하여 90~120분을 주기로


매회 1~20ug씩 피하로 주입한다.


5) 성선자극호르몬분비호르몬 작용제(GnRH agonist)


배란유도를 위한 성선자극호르몬 치료의 가장 큰 문제점은 조기 황체화호르몬의 급상승(premature LH surge)이다. 성선자


극호르몬분비호르몬 작용제(GnRH agonist)는 뇌하수체의 내인성 성선자극호르몬 분비를 억제하여 부적절한 시기의 황체


화호르몬 상승을 예방한다. 투여시기에 따라 크게 두 가지 방법이 있다. 우선 황체기 중기부터 투여하기 시작하여 2~3주 후


부터 과배란유도제(hMG)를 시작하는 방법(luteal long protocol; 황체호르몬을 서서히 증가시키는 방법)과 난포기 초기에


과배란유도제와 동시에 투여하기 시작하는 소위 flare-up 방법이 있으며, 현재는 전자의 방법이 주로 사용되고 있다. 작용


및 투여 방법에 따라 약제의 종류는 여러 형태가 있다. 1회 주사로 4~5주간 장기효과를 갖는 depot형(Depo-lupron,


Decapeptyl-CR, Zoladex)이 있고, 매일 피하 주사하는 루프론(Lupron), 데카펩틸(Decapeptyl) 등이 있으며 비강 흡인제


(nasal inhalants)로 시나렐(Synarel) 등이 있다.


6) 성선자극호르몬분비호르몬 길항제(GnRH antagonist)


과배란유도에서 내인성 황체화호르몬의 급상승(LH surge)를 예방하기 위해 전통적으로 사용되고 있는 성선자극호르몬분


비호르몬 작용제(GnRH agonist)에 대하여 최근 성선자극호르몬분비호르몬 길항제(GnRH antagonist)의 사용이 도입되어


그 사용이 증가하고 있다. 성선자극호르몬분비호르몬 길항제는 성선자극호르몬 수용체에 결합하여 성선자극호르몬의 분비


를 즉각적으로 억제하므로 성선자극호르몬분비호르몬 길항제 사용 시와 같은 초기 flare-up 현상이 없고 하강조절(down


regulation)에 필요한 시간이 필요치 않으므로 과배란 유도에 걸리는 기간을 단축시킬 수 있다는 장점이 있다. 최근의 연구


에 의하면 난소과자극증후군의 발생을 낮출 수 있다는 장점도 보고되고 있다.



2.보조생식술


1) 인공수정(artificial insemination; AI)


정자를 인공적으로 여성의 생식기 내로 주입해주는 것으로 자궁경관요인, 항정자항체 등의 면역학적 요인 및 남성요인으로


서 무정자증, 희소정자증 등에 이용된다. 효과적인 정자의 농축을 위하여 다양한 과정의 정자 처리 과정을 거친다. 배우자


인공수정(artificial insemination of husband; AIH)은 정상 정액을 가진 남성이 성기능장애, 해부학적 결핍 등으로 정액을


질 내로 전달하지 못할 때 시행하며, 공여자 인공수정(artificial insemination of donor; AID)은 무정자증의 경우에 고환 내


에서 정자를 얻을 수 없을 때 시행된다. 유전 질환이나 성병이 없고 피수정자와 신체 특징이 같은 정상 정액을 가진 남성이


제공자가 된다. 기술적인 방법으로는 자궁 내 인공수정(intrauterine insemination; IUI), 자궁경관 내 인공수정(intracervical


insemination; ICI), 질 내 인공 수정(intravaginal insemination; IVI) 등이 있으나 현재는 자궁 내 인공수정이 가장 널리 사


용되고 있다. 시술 시기가 중요하며, 따라서 배란 시기를 정확히 예측하는 것이 임신율을 높이는 관건이다. 자연 배란 주기


를 이용하는 경우는 드물며, 임신율을 높이기 위하여 일반적으로 경구 또는 주사용 과배란유도제와 병용한다. 3개월 내에


50%, 6개월 내에 90%에서 임신이 된다.


2) 체외수정시술(IVF-ET)


난자를 채취하여 시험관 내에서 수정시키고 배아를 다시 자궁 내로 이식하는 방법이다. 체외수정시술의 적응증으로는 한쪽


혹은 양측성 난관폐쇄, 이전 수술로 인한 난관의 상실, 자궁경관 요인, 정자 감소증 등의 남성요인, 항정자항체 등의 면역학


적 요인, 원인 불명의 불임, 그리고 자궁내막증, 중등도의 남성인자 불임 등이 있다. 체외수정시술을 시행할 때에는 임신율


을 높이기 위해 다수의 난자를 얻어야 하는데 앞에서 설명하였던 배란유도제를 이용하여 과배란유도(controlled ovarian


hyperstimulation; COH)를 시킨다. 과배란유도제의 종류는 배란 유도에서 설명하였던 것과 같으며, 특히 최근 성선자극호


르몬분비호르몬 작용제의 도입으로 많은 수의 질 좋은 성숙 난자를 얻을 수 있도록 하여 체외 수정시술 시 임신율을 높이는


데 큰 공헌을 하였다.


체외수정시술은 성선자극호르몬분비호르몬 작용제(GnRH agonist) 성선자극호르몬 투여에 의한 과배란유도 후 난포의 크


기가 17~18 mm 에 도달하면 난자의 최종 성숙을 유도하는 태반성 성선 자극 호르몬(r-hCG 5,000 IU)를 피하 주사하고, 36


시간 후에 질식 초음파 유도하에 난포를 모두 체외로 흡인하여 난자를 얻는다. 이를 시험관내에서 미리 준비된 정자와 수정


시켜 약 이틀간 배양 후 4~10 세포기 단계의 배아(embryo)를 다시 자궁 내로 이식한다. 이식하는 배아의 수는 각 시술 센터


마다 상한선을 정해 놓고 있으며 영국의 경우에는 3개 이상은 이식하지 못하도록 법으로 규정하였다. 최근에는 5일간 배양


한 후 포배기(blastocyst stage) 상태의 배아를 이식함으로써 임신율의 상승을 보고하고 있다. 수정률은 약 70~80%, 임신


율은 약 25~30%, 아기를 집으로 데리고 올 수 있는 비율(take-home baby rate)은 15~20% 정도이다.



3. 수술적 치료


난관 성형술(tuboplasty)은 어떤 원인으로 난관폐쇄(tubal occlusion)가 발생한 경우에 시행하는 미세수술(microsurgery)


이며, 난관의 영구불임술(tubal ligation; TL) 후에 시행하는 난관복원술(tubal reanastomosis; TR)은 통상 여기에 포함되지


않는다. 환자의 나이가 38세 이상, 결핵성 난관염(tuberculous salpingitis)으로 인한 난관폐쇄, 만성골반염, 골반내 유착이


동반된 골반수술의 기왕력, 난관 근위부 폐쇄나 심한 원위부 폐쇄 등의 경우에는 치료 결과가 좋지 않다. 최근 체외수정시


술의 임신율이 증가함에 따라 난관성형술의 결과가 좋지 않은 환자에서는 수술을 시행하지 않고 바로 시험관 아기 시술을


시행하는 경향이 있다. 수술 방법으로는 유착박리술(adhesiolysis), 난관절개술(salpingostomy), 난관채부성형술


(fimbrioplasty) 등이 있다. 미세수술 자체로 약 40% 정도의 임신율을 기대할 수 있지만, 병리적 증상의 정도에 따라 성적이


다르다. 유착박리술의 경우는 50%, 원위부난관폐쇄의 경우 경증은 80%, 중등도는 30%, 중증의 경우는 15%의 임신율이 보


고되고 있다. 최근에는 진단복강경과 수술 장비 등의 발달로 골반경시술을 통해 개복수술을 시행하지 않고도 시술이 가능


해졌고, 난관 성형술뿐만 아니라 자궁내막증의 치료에도 널리 이용되고 있으며, 골반경시술의 적용 범위는 거의 모든 부인


과 수술의 영역으로 확대되고 있다.



4. 기타


1) 자궁-경관요인의 치료


자궁난관조영술에서 자궁 내 유착(intrauterine adhesion; IUA, Asherman's syndrome)이 의심되는 경우, 과거에는 자궁소


파술이 시행되었지만 최근에는 자궁경(hysteroscopy) 검사를 통해 확진이 가능하고, 유착박리를 동시에 시행할 수 있으므


로 자궁경수술이 널리 이용되고 있다. 수술 후 유착을 방지하기 위한 방법으로 2개월 정도 자궁 내 피임장치(intrauterine


device; IUD)를 삽입하거나, 광범위 항생제 및 고용량 여성호르몬 투여 요법을 사용한다. 성공적인 유착박리 후의 임신율은


약 40~87%로 보고되고 있다. 경관점액이 매우 나쁘거나(hostile cervical mucus) 감염이 의심되는 경우에는 항생제로 비


브라마이신(vibramycin) 등의 독시사이클린(doxycycline) 제제를 투여하면 효과적이다.



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